A.P.E.L. du Lac Ste-Marie

Association pour la Protection de l'Environnement du Lac Ste-Marie

FICHE D'INSCRIPTION

Mai 2010 - Mai 2011

Nom (s) :

Adresse permanente (correspondance):
Afin de mettre nos registres à jour, il est pertinent que vous nous indiquiez vos coordonnées

No. et Rue :
Ville :

Province :		Code Postal :
Téléphone :		Cellulaire :

Courriel @ :

Adresse à St-Adolphe, si différente de votre adresse permanente :

No. et Rue :
Téléphone :	(819) 327-

Étiez-vous membre (s) l'an passé ?	OUI NON
Vous êtes propriétaire :	Terrain riverain	Terrain d'arrière lot
	Résidence riveraine	Résidence d'arrière lot

Cotisation annuelle : 35,00$ ou pour 3 ans : 100,00$

J'ai payé 100$ l'an dernier, je veux simplement mettre mes coordonnées à jour

S.V.P. Imprimer et retourner à : APEL DU LAC STE-MARIE
Boîte postale 356
St-Adolphe d'Howard, Québec
JOT 2B0

Notre site web : www.apelstemarie.com